March 4, 2024

Η αγωγή αμφισβητεί τους ασφαλιστικούς περιορισμούς σε φάρμακα απώλειας βάρους όπως το Wegovy

Η Jeannette Simonton ήταν υποψήφια για το φάρμακο κατά της παχυσαρκίας Wegovy όταν ο γιατρός της το συνταγογραφούσε τον Φεβρουάριο.

Με ύψος 5 πόδια 2 ίντσες και 228 κιλά, είχε δείκτη μάζας σώματος σχεδόν 42, πολύ πάνω από το όριο που είχαν εγκρίνει οι ρυθμιστικές αρχές των ΗΠΑ για καταλληλότητα για το φάρμακο. Είχε επίσης σοβαρά προβλήματα στις αρθρώσεις μετά από δεκαετίες πάλης με το βάρος του.

Ωστόσο, η ασφάλειά της αρνήθηκε να πληρώσει για το φάρμακο, επικαλούμενη μια γενική απαγόρευση κάλυψης φαρμάκων απώλειας βάρους, σύμφωνα με μια επιστολή που έλαβε η Simonton τον Μάρτιο από τον διαχειριστή των παροχών της.

Τώρα, η κα Σάιμοντον μηνύει την υπηρεσία της πολιτείας της Ουάσιγκτον που αγοράζει ασφάλιση υγείας για δημόσιους υπαλλήλους όπως αυτή. Οι δικηγόροι της υποστηρίζουν ότι τα σχέδια υγείας της πολιτείας κάνουν διακρίσεις σε βάρος της κας Simonton (και άλλων όπως αυτή που αναζητά φάρμακα για την απώλεια βάρους) κατά παράβαση του κρατικού νόμου, που αναγνωρίζει την παχυσαρκία ως είδος αναπηρίας. .

Η περίπτωση του Simonton αποτελεί σημείο ανάφλεξης στη σύγκρουση σχετικά με το εάν η ασφάλιση υγείας πρέπει να καλύπτει τα φάρμακα για την παχυσαρκία. Η πρόκληση για τους πληρωτές είναι ότι τα φάρμακα θα ήταν εξαιρετικά ακριβά εάν καλύπτονταν ευρέως στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου περισσότεροι από 100 εκατομμύρια άνθρωποι είναι παχύσαρκοι.

Η μήνυση είναι πιθανό να παρακολουθείται στενά ως δοκιμή για το εάν τα προγράμματα υγείας μπορούν να αρνηθούν να πληρώσουν για φάρμακα για την παχυσαρκία. Η κα Simonton εκπροσωπείται από μια δικηγορική εταιρεία του Σιάτλ, τη Sirianni Youtz Spoonemore Hamburger, η οποία έχει μακρά ιστορία αμφισβήτησης των περιορισμών ασφάλισης υγείας, συμπεριλαμβανομένων εκείνων για ακριβές θεραπείες για την ηπατίτιδα C.

Το Wegovy και άλλα φάρμακα καταστολής της όρεξης έχουν μεγάλη ζήτηση επειδή είναι εκπληκτικά αποτελεσματικά στο να βοηθήσουν τους ασθενείς να χάσουν βάρος. Αλλά η κλίμακα αυτής της ζήτησης θα δημιουργούσε μια άνευ προηγουμένου οικονομική επιβάρυνση για τους εργοδότες και τα κυβερνητικά προγράμματα που επιβαρύνουν το μεγαλύτερο μέρος του κόστους συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Το Wegovy, η έκδοση υψηλής δόσης του δημοφιλούς φαρμάκου Ozempic της Novo Nordisk, έχει τιμή αυτοκόλλητου πάνω από 16.000 δολάρια το χρόνο.

Πρόσφατα, περισσότεροι πληρωτές άρχισαν να καλύπτουν φάρμακα για την παχυσαρκία, ενθαρρύνοντας την έρευνα που υποδηλώνει ότι τα φάρμακα μπορεί να αποδώσουν μακροπρόθεσμα βελτιώνοντας την υγεία των ασθενών. Αλλά άλλοι λένε ότι απλά δεν έχουν την οικονομική δυνατότητα να καλύψουν τα φάρμακα.

Η κυρία Simonton, 57, νοσοκόμα που γνωρίζει καλά τα οφέλη της φαρμακευτικής αγωγής για την υγεία, είπε ότι θεωρούσε κοντόφθαλμη την άρνηση να καλύψει το Wegovy της.

«Είναι σοφοί και ανόητοι», είπε. «Πόσα θα με πληρώσουν σε 10 ή 15 χρόνια αν δεν συνεχίσω να χάνω βάρος;»

Το πρακτορείο που μήνυσε η κα Simonton, η Αρχή Υγείας της Πολιτείας της Ουάσιγκτον, αρνήθηκε να σχολιάσει. Η κ. Simonton αποκτά την ασφάλιση υγείας της μέσω του δημόσιου νοσοκομείου όπου εργάζεται. Ως μέρος της αποζημίωσής σας, το νοσοκομείο σας καταβάλλει ασφάλιστρα στο κράτος, τα οποία χρησιμοποιεί η Αρχή Υγείας για να πληρώσει για το πρόγραμμα υγείας σας. Ο οργανισμός έχει εξουσία για τα φάρμακα που καλύπτονται.

Το Wegovy ανήκει σε μια κατηγορία ενέσιμων φαρμάκων γνωστών ως GLP-1, που ονομάζονται για τη φυσική ορμόνη της οποίας τα αποτελέσματα μιμούνται. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται εδώ και χρόνια για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, αλλά πιο πρόσφατα έχουν αναγνωριστεί για την εξαιρετική τους δύναμη στη μείωση του σωματικού βάρους.

Σύμφωνα με αναλυτές της επενδυτικής τράπεζας Jefferies, περίπου 36 εκατομμύρια άτομα με διαβήτη τύπου 2 στις Ηνωμένες Πολιτείες (καθώς και περίπου 18 εκατομμύρια παχύσαρκα αλλά όχι διαβητικά) έχουν πρόσβαση στο GLP-1 μέσω των σχεδίων υγείας τους. Αυτό αντιπροσωπεύει περίπου το 17 τοις εκατό των ασφαλισμένων της χώρας.

Ο ομοσπονδιακός νόμος απαγορεύει στην Medicare να πληρώνει για φάρμακα απώλειας βάρους, μια απαγόρευση που επιμένει σε μεγάλο βαθμό λόγω του ιλιγγιώδους κόστους. Εάν το Κογκρέσο καταργούσε την απαγόρευση, μια πρόβλεψη από ακαδημαϊκούς ερευνητές εκτιμά ότι δύο εκατομμύρια δικαιούχοι του Medicare (10 τοις εκατό των παχύσαρκων ηλικιωμένων) θα δεχόταν το Wegovy. Σύμφωνα με αυτό το σενάριο, οι ετήσιες κρατικές δαπάνες θα ήταν 27 δισεκατομμύρια δολάρια, σχεδόν το ένα πέμπτο των ετήσιων δαπανών του προγράμματος Medicare Part D που καλύπτει τα συνταγογραφούμενα φάρμακα που λαμβάνονται στο σπίτι.

Οι εργοδότες και τα κρατικά προγράμματα ασφάλισης υγείας για δημόσιους υπαλλήλους αντιμετωπίζουν ένα παρόμοιο δίλημμα. Στο Αρκάνσας, όπου το 40 τοις εκατό των ατόμων στο πρόγραμμα κρατικών υπαλλήλων είναι παχύσαρκοι, η κάλυψη των φαρμάκων θα κόστιζε 83 εκατομμύρια δολάρια ετησίως. Το πρόγραμμα του Ουισκόνσιν θα έπρεπε να συνεισφέρει επιπλέον 25 εκατομμύρια δολάρια ετησίως.

«Οι εργοδότες δεν έχουν ξαφνικά μια νέα πηγή χρημάτων για να πληρώσουν υψηλότερα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας», είπε ο Δρ Στίβεν Πίρσον, πρόεδρος του Ινστιτούτου Κλινικής και Οικονομικής Επιθεώρησης, το οποίο αξιολογεί την αξία των φαρμάκων. «Μιλάμε για μεγάλες αλλαγές στην ικανότητα των εταιρειών να προσφέρουν άλλα οφέλη, αυξήσεις μισθών, νέες προσλήψεις και μπορεί επίσης να χρειαστεί να το μεταφράσουν σε υψηλότερα μπόνους για τους δικούς τους υπαλλήλους».

Μια άλλη ανησυχία για τους εργοδότες είναι ότι μπορεί να μην συνειδητοποιήσουν πραγματικά την εξοικονόμηση πόρων από την επένδυση σε φάρμακα απώλειας βάρους. Η αποφυγή καρδιακών προσβολών και η αποφυγή παραμονής στο νοσοκομείο χάρη στα φάρμακα μπορεί να μην εκδηλωθούν σε εξοικονόμηση χρημάτων παρά μόνο μετά από χρόνια, όταν ο ασθενής εγκαταλείψει τον εργοδότη.

Ωστόσο, οι υποστηρικτές των ασθενών με παχυσαρκία βλέπουν το στίγμα και την προκατάληψη να παίζουν όταν τα προγράμματα υγείας θεωρούν τη θεραπεία απώλειας βάρους σαν περιττές διαδικασίες ματαιοδοξίας.

Η κυρία Simonton, που ζει στο Ellensburg της Ουάσιγκτον, ήταν παχύσαρκη από όσο θυμάται. Κάποια στιγμή, όταν ήταν 40 ετών, ζύγιζε 424 κιλά. Αφού υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για τη μείωση του μεγέθους του στομάχου του, το βάρος του κυμάνθηκε πάνω από 250 κιλά για χρόνια.

Το βάρος έχει πάρει το βάρος του. Με την οστεοαρθρίτιδα τόσο σοβαρή που τα οστά στα γόνατά της τρίβονταν μεταξύ τους, έχει ήδη αντικατασταθεί το δεξί της γόνατο και έχει προγραμματιστεί να χειρουργηθεί στο αριστερό της τον επόμενο μήνα. «Αναρωτήθηκα αν θα ακολουθούσα μια καριέρα στη νοσηλευτική», είπε.

Πέρυσι, άρχισε να παίρνει το Mounjaro, ένα άλλο ισχυρό φάρμακο GLP-1, και το μεγαλύτερο μέρος του κόστους του καλύφθηκε από τον κατασκευαστή του φαρμάκου, Eli Lilly. Όταν τελείωσε αυτή η βοήθεια, σταμάτησε τη θεραπεία ενώ οι γιατροί της τη βοήθησαν να βρει ασφαλιστική κάλυψη για το φάρμακο Novo Nordisk.

Τον Φεβρουάριο, απογοητευμένη από την έλλειψη προόδου, η κα Simonton άρχισε να πληρώνει από την τσέπη της για να αποκτήσει μια έκδοση του φαρμάκου Novo Nordisk σε ένα φαρμακείο σύνθετων.

Από τότε που ξεκίνησε τα φάρμακα GLP-1 τον Σεπτέμβριο του 2022, έχει χάσει 76 κιλά. Τώρα ζυγίζει 191 κιλά.

«Η ζωή μου άλλαξε με εκπληκτικό τρόπο», είπε. «Είναι η πρώτη φορά που δεν σκέφτομαι συνεχώς το φαγητό».

Αλλά για να καλύψουν τα έξοδα από την τσέπη τους (σχεδόν 2.000 $ μέχρι στιγμής), η Simonton και ο σύζυγός της μείωσαν τις δαπάνες τους για το παντοπωλείο και μείωσαν τις αποταμιεύσεις τους για τη συνταξιοδότηση.

Η μήνυση της κας Simonton, που κατατέθηκε στο πολιτειακό δικαστήριο στην Ουάσιγκτον τον περασμένο μήνα, επιδιώκει να αναγκάσει το σχέδιο υγείας της να πληρώσει για τον Wegovy στο μέλλον, καθώς και την αποζημίωση για όταν της αρνήθηκαν την κάλυψη. Οι δικηγόροι της αναζητούν καθεστώς ομαδικής δράσης για λογαριασμό άλλων σαν αυτήν που είναι ασφαλισμένοι μέσω σχεδίων δημοσίων εργαζομένων και σχολικών εργαζομένων στην πολιτεία της Ουάσιγκτον.

Το 2019, το Ανώτατο Δικαστήριο της Πολιτείας της Ουάσιγκτον έκρινε ότι η παχυσαρκία είναι «πάντα» προστατευόμενη αναπηρία βάσει του νόμου κατά των διακρίσεων της πολιτείας. Άλλα δικαστήρια εκτός πολιτείας έχουν αποφανθεί ότι η παχυσαρκία γενικά δεν προστατεύεται.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *